Prolactina Alta e Prolactinoma: Remédio ou Cirurgia?

Prolactinoma é o tumor funcionante mais comum da hipófise, e boa parte da explicação já pode começar pela parte tranquilizadora: a maioria dos casos se resolve com remédio, sem necessidade de cirurgia. Ainda assim, a primeira reação de quem recebe um exame de sangue com prolactina alta costuma ser de susto, porque a palavra tumor já chega colada ao resultado antes de qualquer explicação. Neste texto, o Dr. Erion de Andrade explica o que pode causar prolactina alta além do tumor, por que o tratamento clínico é a primeira escolha na maioria dos casos e em que situações específicas a cirurgia endoscópica endonasal passa a fazer sentido.

Os sintomas que costumam levar ao diagnóstico

A prolactina em excesso interfere nos hormônios que regulam o ciclo reprodutivo, e por isso os sintomas variam entre mulheres e homens. Em mulheres, os sinais mais frequentes são irregularidade ou ausência da menstruação, saída de leite pelas mamas fora do período de amamentação (galactorreia) e dificuldade para engravidar. Em homens, o quadro costuma ser mais discreto e demora mais para ser investigado: queda da libido, disfunção erétil e, em alguns casos, apenas a investigação de infertilidade leva ao diagnóstico. Dor de cabeça pode aparecer nos dois sexos. Quando o tumor já cresceu o suficiente para comprimir as vias que levam informação visual ao cérebro, o que acontece nos casos maiores, chamados macroprolactinomas, o paciente pode notar perda de parte do campo de visão, em geral nas laterais, em um ou nos dois olhos.

Nem toda prolactina alta é tumor

Antes de associar o exame alterado a um tumor, é preciso descartar outras causas, porque várias delas são bem mais comuns no dia a dia do consultório do que o prolactinoma. Essa investigação faz parte da diretriz clássica sobre hiperprolactinemia, publicada pela Endocrine Society, que orienta afastar esses fatores antes de indicar uma ressonância da hipófise:

• Medicamentos: antipsicóticos, alguns antidepressivos e remédios usados para náusea, como a metoclopramida, elevam a prolactina como efeito colateral conhecido.
• Hipotireoidismo não tratado: o hormônio que estimula a tireoide também estimula a produção de prolactina.
• Gravidez e amamentação: elevação esperada e fisiológica, não uma doença.
• Macroprolactina: forma da molécula com pouca atividade biológica, que eleva o resultado do exame sem causar sintomas nem indicar tumor.
• Estresse no momento da coleta e estimulação da mama, que podem elevar o valor de forma transitória.

Por que o remédio é o primeiro tratamento

Diferente da maioria dos tumores da hipófise, o prolactinoma tem uma característica que muda toda a lógica do tratamento: ele responde a remédio. Os agonistas da dopamina atuam diretamente sobre as células que produzem prolactina em excesso, e a cabergolina é hoje a opção mais usada, por exigir menos doses por semana e ser mais bem tolerada do que a bromocriptina. Na maior parte dos pacientes, o remédio normaliza a prolactina, devolve a menstruação regular e a fertilidade, e reduz o volume do tumor, às vezes de forma expressiva. É por essa resposta que a diretriz da Endocrine Society recomenda o tratamento clínico como primeira escolha para a maioria dos prolactinomas, reservando a cirurgia para situações específicas.

Quando a cirurgia entra no plano

Se o remédio funciona na maior parte dos casos, por que a cirurgia continua sendo discutida? Existem cenários bem definidos em que ela passa a fazer sentido. O primeiro é a intolerância ao medicamento: náusea, tontura ou queda de pressão podem ser fortes o bastante para inviabilizar o uso contínuo. O segundo é a resistência ao tratamento, quando mesmo em dose adequada a prolactina não normaliza ou o tumor não reduz. Tumores com componente cístico ou que sangraram, quadro chamado apoplexia, também podem responder menos ao remédio e se beneficiar da remoção cirúrgica. Perda de visão que não melhora depois de um tempo razoável de tratamento clínico é outro critério objetivo para operar, porque a compressão do nervo óptico não deve ficar sem resposta por tempo indefinido. Existe ainda um motivo que não é uma complicação, e sim uma escolha do paciente: o desejo de não depender de remédio contínuo por anos, situação em que a cirurgia endoscópica endonasal, feita pelo nariz, sem cortes externos, tem ganhado espaço como opção já na primeira linha de tratamento em microprolactinomas, os tumores menores.

Uma revisão sistemática com metanálise mostrou que, quando feita por equipe experiente, a cirurgia alcança taxas de remissão comparáveis às do tratamento clínico em microprolactinomas, sem exigir remédio por tempo indeterminado, o que tem deslocado parte da conversa sobre qual tratamento indicar primeiro nesses tumores menores. O consenso internacional mais recente sobre prolactinoma reconhece essa mudança e já cita a cirurgia como alternativa válida desde o início do tratamento em casos selecionados, e não apenas como recurso reservado para quando o remédio falha.

Como essa decisão é conduzida em Porto Alegre

A escolha entre manter o remédio, ajustar a dose, tentar suspender depois de um período de controle ou indicar a cirurgia depende do conjunto do quadro clínico, incluindo tamanho do tumor, resposta ao tratamento ao longo dos meses, desejo de gravidez e tolerância aos efeitos colaterais, e não de uma regra fixa aplicável a todos os pacientes da mesma forma. No Hospital São José, da Santa Casa de Porto Alegre, essa avaliação combina exame clínico, dosagem hormonal seriada e ressonância magnética de acompanhamento antes de qualquer indicação cirúrgica ser considerada, sempre em conjunto com a endocrinologia. Quando a suspensão do remédio é tentada, depois de anos de prolactina controlada e tumor estável ou ausente na imagem, o acompanhamento continua, porque uma parcela dos pacientes volta a ter prolactina alta e precisa retomar o tratamento.

Se você recebeu um resultado de prolactina alta ou já tem o diagnóstico de prolactinoma e quer entender qual conduta se aplica ao seu caso, essa é uma conversa que vale a pena ter com calma. Agende sua consulta com o Dr. Erion.