Primeira Convulsão na Vida Adulta: Pode Ser Tumor Cerebral?

Uma primeira crise convulsiva na vida adulta é dessas situações que assustam antes mesmo de qualquer exame sair. A pessoa cai, tem abalos musculares, perde a noção do que aconteceu, e a família chega ao pronto-socorro já com a pergunta que a internet ajudou a formular: isso pode ser tumor cerebral? A resposta honesta tem duas partes. Sim, uma crise convulsiva está entre as formas mais frequentes pelas quais um tumor cerebral se manifesta pela primeira vez. E não, a maioria das primeiras crises em adultos não tem um tumor por trás. O que separa um caso do outro não é a impressão de quem viveu o episódio, é um exame de imagem adequado e uma avaliação neurológica organizada logo depois da crise.

Como costuma ser a primeira crise

Nem toda crise convulsiva parece a mesma coisa. Numa crise generalizada, a pessoa perde a consciência desde o início, cai, tem contração seguida de abalos rítmicos dos quatro membros, e demora minutos para voltar a responder. Numa crise focal, o abalo começa restrito a uma parte do corpo, como uma mão ou um lado do rosto, e pode ou não evoluir para uma crise generalizada; a pessoa às vezes permanece parcialmente consciente durante o episódio. Uma aura, sensação estranha que precede a crise, como um cheiro, um formigamento ou a impressão de já ter vivido aquele momento antes, também aponta para uma origem focal e ajuda a localizar de qual área do cérebro a crise partiu. Depois do episódio, alguns pacientes apresentam fraqueza temporária de um braço ou perna do lado oposto ao ponto de origem da crise, chamada paralisia de Todd, que costuma se resolver em algumas horas mas que, isoladamente, já é motivo para investigar a causa com imagem.

Convulsão pode ser tumor cerebral, mas raramente é

Em um dos estudos mais citados sobre o tema, que avaliou com ressonância magnética 300 pacientes consecutivos após uma primeira crise, a imagem encontrou uma lesão responsável pela crise em cerca de 13% dos casos, sendo tumor a causa em aproximadamente 6% do total. Ou seja, a grande maioria das primeiras crises não teve uma lesão estrutural nem tumor como causa, e caiu em outras categorias, como febre alta na infância, uso de álcool, distúrbio metabólico, privação de sono ou epilepsia sem lesão visível na imagem. Isso não torna a investigação dispensável, torna-a necessária mesmo sabendo que, na maior parte das vezes, o resultado tende a ser tranquilizador. Segundo diretriz da Academia Americana de Neurologia, o risco de uma segunda crise depois da primeira fica entre 21% e 45% nos dois primeiros anos, e esse risco é maior quando o exame de imagem mostra uma alteração significativa. É por isso que o achado da ressonância pesa tanto na decisão sobre iniciar ou não medicação anticonvulsivante e sobre a urgência do encaminhamento.

• Gliomas de baixo grau: tumores de crescimento lento, com frequência localizados perto do córtex cerebral, a região mais associada a crises convulsivas.
• Meningiomas: tumores geralmente de comportamento benigno, originados na membrana que reveste o cérebro, que podem irritar o tecido cerebral vizinho.
• Metástases cerebrais: lesões secundárias de um câncer originado em outro órgão, que às vezes se manifestam primeiro por uma crise, antes mesmo do câncer de origem ser conhecido.

Por que a ressonância, e não a tomografia

A tomografia de crânio é o exame disponível na maioria dos prontos-socorros e serve bem para descartar sangramento, fratura ou um efeito de massa grande o suficiente para exigir decisão imediata. Ela não é, porém, o exame que confirma ou descarta um tumor cerebral com segurança. Lesões pequenas, tumores de baixo grau e alterações discretas do tecido cerebral podem passar despercebidos numa tomografia e aparecer com clareza na ressonância magnética, que tem resolução muito maior para o tecido cerebral. A orientação de diretrizes de neurologia é que a ressonância seja realizada em praticamente todo paciente adulto com uma primeira crise, exceto nos casos claros de epilepsia generalizada idiopática. Na prática, isso significa que uma tomografia normal no pronto-socorro não fecha a investigação: ela afasta uma urgência imediata, mas a ressonância continua sendo o exame que efetivamente responde à pergunta que motivou a crise.

O que acontece no pronto-socorro, e quem acompanha depois

Depois de uma primeira crise convulsiva, a avaliação inicial é sempre em pronto-socorro, com exame neurológico, exames de sangue para descartar causas metabólicas e, na maioria dos serviços, uma tomografia de crânio. Em Porto Alegre, esse fluxo costuma seguir com um eletroencefalograma e, quando indicado, a ressonância magnética nas semanas seguintes, já em acompanhamento ambulatorial. Se a investigação não encontra lesão estrutural, quem conduz o caso a partir daí é o neurologista, responsável por definir se há indicação de medicação anticonvulsivante e por investigar a causa da crise. Se a ressonância mostra uma lesão, como um tumor, o neurocirurgião entra na conversa para avaliar se ela precisa de biópsia, de cirurgia ou apenas de acompanhamento com exames seriados, dependendo do tamanho, da localização e do comportamento da lesão ao longo do tempo.

Se for tumor: a cirurgia também trata a crise

Quando a causa é um tumor cerebral, a crise convulsiva costuma ser, ela mesma, um dos motivos para operar. Nos gliomas de baixo grau, a convulsão é o sintoma de apresentação mais comum, e uma revisão sistemática que reuniu mais de 700 pacientes de 20 estudos publicados mostrou que a ressecção completa do tumor esteve associada a uma chance bem maior de o paciente ficar livre de crises, quando comparada à remoção parcial. Isso muda a forma como a cirurgia é planejada: o objetivo deixa de ser apenas remover o tumor e passa a incluir controlar a crise, o que pode influenciar a extensão da ressecção e o uso de monitorização durante a operação.

Depois de uma primeira crise, também surge a dúvida sobre dirigir. Existem regras de trânsito específicas para quem teve uma crise convulsiva, e elas variam conforme a causa encontrada e a conduta médica adotada; isso não é orientação jurídica, mas vale levar o tema à consulta, porque o médico pode orientar sobre o tempo de afastamento mais adequado ao seu caso e sobre a documentação necessária junto ao órgão de trânsito. No Hospital São José, da Santa Casa de Porto Alegre, esse acompanhamento entre neurologia e neurocirurgia costuma ocorrer de forma conjunta quando a crise tem uma causa estrutural, para que a investigação, o tratamento e a orientação prática cheguem ao paciente de forma coordenada. Se você teve uma primeira crise convulsiva e quer entender os próximos exames ou revisar um achado de imagem, agende sua consulta com o Dr. Erion para conversar sobre o que apareceu, ou não apareceu, na sua investigação.