Cirurgia de Tumor pelo Nariz (Endoscopia Endonasal): Como É Feita e Como É a Recuperação

"Vai operar pelo nariz" é a frase que mais assusta quem recebe essa indicação pela primeira vez. A reação inicial quase sempre é a mesma: como um tumor dentro do crânio sai por um caminho tão estreito, sem cortar o couro cabeludo? A resposta é que o nariz e os seios da face formam um corredor natural até a base do crânio, e a endoscopia usa exatamente esse caminho, guiada por câmeras de alta definição, para alcançar tumores que antes exigiam uma abertura óssea maior. Não é uma técnica nova nem experimental: é a via preferida hoje para boa parte dos tumores da região selar e da base do crânio anterior. Este texto explica quais tumores se encaixam nessa indicação, como o procedimento acontece, o que esperar da recuperação e em que situações a incisão continua sendo a escolha mais segura.

Quais tumores podem ser operados pelo nariz

A indicação mais frequente é o adenoma de hipófise, tumor benigno que cresce dentro ou logo acima da sela túrcica, exatamente na linha de acesso que o nariz oferece. Também entram nesse grupo alguns craniofaringiomas com extensão predominantemente central, meningiomas localizados na base do crânio anterior ou no clivo, e cordomas, tumores raros originados de resquícios da notocorda que costumam se formar na linha média da base craniana. O que esses tumores têm em comum não é o tipo de tecido, é a posição: todos ficam alinhados com o eixo que vai do nariz até o centro da base do crânio. Tumores deslocados para as laterais, ou que envolvem estruturas vasculares de forma extensa, geralmente pedem outro caminho.

Uma cirurgia conduzida por duas especialidades

A cirurgia costuma ser conduzida em conjunto por um neurocirurgião e um otorrinolaringologista. O otorrinolaringologista abre a via nasal, preserva a mucosa e prepara o acesso pelos seios esfenoidais; o neurocirurgião assume a etapa dentro da base do crânio, onde o tumor é identificado e removido com o auxílio do endoscópio e de instrumentos longos e finos, desenhados para operar por um corredor estreito. Toda a cirurgia é guiada por imagem em tempo real, projetada em um monitor, e não há incisão na pele: o rosto e o couro cabeludo permanecem intactos. Ao final, quando existe comunicação entre o nariz e o espaço onde ficava o tumor, essa região é reconstruída com enxerto de tecido do próprio paciente, geralmente da mucosa do septo nasal, para selar a passagem e reduzir o risco de vazamento de líquido cefalorraquidiano.

Tampão nasal, internação e os primeiros dias

É comum sair da cirurgia com um tampão nasal absorvível, que dispensa remoção posterior, ou com curativos internos temporários. Nos primeiros dias, orienta-se não assoar o nariz, evitar espirrar de boca fechada e não fazer esforço físico que aumente a pressão dentro do crânio, como abaixar a cabeça bruscamente ou fazer força ao evacuar. A internação, na maioria dos casos de adenoma de hipófise sem complicação, dura poucos dias, com acompanhamento próximo do sódio no sangue antes da alta, já que esse valor pode oscilar nos primeiros dias após a manipulação da região hipofisária. Congestão nasal, sensação de crosta e olfato reduzido são esperados nas primeiras semanas: um estudo prospectivo que comparou a via endoscópica com a técnica microscópica mostrou que os sintomas nasais atingem o pico por volta da segunda semana, retornam ao nível anterior à cirurgia por volta da quarta semana e seguem melhorando depois disso, sem diferença relevante entre as duas técnicas ao final de um ano.

Os riscos, em termos honestos

Toda cirurgia tem riscos, e a via endonasal não é exceção. O mais discutido é a fístula liquórica (quando líquido cefalorraquidiano escapa pela reconstrução da base do crânio), que em uma série de mais de mil cirurgias endonasais apareceu em cerca de 6% dos casos, a maioria identificada ainda durante a internação. Alterações do sódio no sangue, incluindo o diabetes insipidus transitório (um distúrbio hormonal que aumenta a produção de urina), ocorreram em cerca de 9% das cirurgias dessa mesma série, geralmente reversíveis com ajuste de medicação e hidratação. Lesão de uma artéria carótida, o risco mais temido, é rara, descrita em cerca de 2 a cada 1.000 procedimentos nessa mesma casuística. Perda de olfato prolongada e meningite também podem ocorrer, mas em proporção pequena. Uma revisão sistemática que reuniu mais de 2 mil pacientes mostrou ainda que a via endoscópica tende a preservar melhor o septo nasal do que a técnica microscópica, sem diferença significativa no risco de fístula liquórica entre as duas abordagens.

Quando a craniotomia ainda é a escolha mais segura

A via pelo nariz não substitui a cirurgia aberta em todas as situações. Tumores com extensão lateral significativa, que envolvem de forma extensa vasos cerebrais importantes, ou que crescem em direções que o corredor nasal não alcança com segurança, costumam exigir craniotomia. O mesmo vale quando a reconstrução da base do crânio, ao final da retirada do tumor, ficaria maior do que os tecidos disponíveis pelo nariz conseguem cobrir com segurança. Essa decisão não é sobre qual técnica é melhor de forma geral: é sobre qual caminho oferece a remoção mais completa com o menor risco para aquele tumor específico, na anatomia daquele paciente. Estudos que compararam as duas vias em adenomas de hipófise mostraram maior taxa de remoção completa com a via endoscópica, sem diferença no risco de fístula liquórica entre as técnicas, o que ajuda a explicar por que a endoscopia se tornou a via inicial preferida sempre que a anatomia do tumor permite.

• Tumores com extensão lateral ampla, além do alcance seguro do corredor nasal.
• Envolvimento extenso de vasos cerebrais que exige controle vascular por outra via.

No Hospital São José, da Santa Casa de Porto Alegre, a avaliação para cirurgia endonasal envolve a leitura conjunta dos exames de imagem pelo neurocirurgião e pelo otorrinolaringologista antes de qualquer indicação ser fechada, porque a viabilidade da via nasal depende tanto do tumor quanto da anatomia individual dos seios da face de cada paciente. Se você recebeu a indicação de operar pelo nariz e quer entender por que essa via foi escolhida, ou tem dúvidas sobre o preparo e a recuperação, converse com quem vai te operar. Agende sua consulta com o Dr. Erion.